A medida afeta cerca de 7,7 milhões de beneficiários, o equivalente a 14,5% dos usuários de planos de assistência médica no país. O novo teto vale para contratos individuais e familiares firmados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

A decisão ocorre em um cenário em que os gastos com saúde continuam crescendo. Dados da própria ANS mostram que as despesas assistenciais por beneficiário desses planos aumentaram 8,32% em 2025 na comparação com o ano anterior. Segundo a agência, a alta reflete tanto o encarecimento de serviços e insumos médicos quanto mudanças no perfil dos pacientes e a incorporação de novos procedimentos obrigatórios na cobertura dos planos.

O limite de 5,11% vale apenas para planos individuais e familiares, aqueles contratados diretamente pelo consumidor junto à operadora.

A regra não se aplica aos planos coletivos empresariais, oferecidos por empresas aos funcionários, nem aos planos coletivos por adesão, contratados por meio de associações e entidades de classe. Nesses casos, os reajustes são negociados entre as operadoras e os contratantes, sem um teto definido pela ANS.

A agência estima que os planos individuais representam uma parcela cada vez menor do mercado. Hoje, a maior parte dos beneficiários está vinculada a contratos coletivos.

O percentual autorizado não corresponde apenas à inflação nem acompanha automaticamente a variação dos gastos das operadoras.

Desde 2019, a ANS utiliza uma metodologia que combina a evolução das despesas assistenciais dos planos com a inflação oficial da economia. O cálculo considera não apenas os preços dos serviços de saúde, mas também a frequência com que os beneficiários utilizam consultas, exames, internações e tratamentos.

Segundo a agência, o objetivo é evitar repasses automáticos de custos aos consumidores e incorporar ganhos de eficiência obtidos pelas operadoras.

Ao anunciar o índice, o diretor-presidente da ANS, Wadih Damous, afirmou que o reajuste busca equilibrar a sustentabilidade financeira do setor e a capacidade de pagamento das famílias.

O reajuste não entra em vigor imediatamente para todos os consumidores.

A cobrança só pode ser aplicada no mês de aniversário do contrato, ou seja, no mês em que o plano foi contratado.

Para contratos com aniversário em maio e junho, a cobrança poderá começar em julho ou, no máximo, em agosto, com retroação ao mês de aniversário do plano.